山岳ドクターによる日本唯一の“山の医療”と“医療救助”の情報発信サイト
当機構について
About us
山岳医療救助情報
Useful Information
登山外来
Outpatient Care
講習会
Find a class
講師紹介
The Faculty
商品紹介
Products
会員登録
ログイン
CONTACT
トップ
登山外来
日本大学病院へお問合せ・お申込する
登山外来
Outpatient Care
本フォームは、登山外来および登山前相談のお問合せ・お申込フォームです。
山岳医療救助機構へのご相談・お問い合わせは、
こちらのフォーム
よりお問い合わせください。
〈日本大学病院〉登山外来 お問合せ・お申込フォーム
フォームの状態を確認しています...
お名前
必須
(例:山岳 太郎)
姓
名
メールアドレス
必須
(例:XXXXX@XXXX.com)
電話番号
必須
(例:00000000000 ハイフン(-)なし)
(日中にご連絡可能なお電話番号)
ご希望する登山外来の種類
必須
登山者検診お問合せ・お申込 (東京- 日本大学病院 第3水曜日)
登山前相談お問合せ・お申込(東京- 日本大学病院 第3水曜日)
ご相談内容
必須
※病院からお電話させていただきます。ご相談内容を確認させていただいた上で、ご予約が確定となります。
※担当者からお電話でご連絡する際のご希望のお時間(平日9時~17時の間)がございましたら、
下記「お問い合わせ内容」欄にお書き添えください。
個人情報保護方針
必須
ご記入いただきました個人情報は、当機構のプライバシーポリシーに基づいて厳重に管理いたします。必ず事前に「プライバシーポリシー」をご確認され、ご同意をお願いいたします。
私は上に入力したデータが プライバシーポリシー に則り本サイトに収集・保存 されることに同意します。
CONTACT
お問い合わせ
講習会のご依頼、出演依頼、その他
お問い合わせはこちらからお願いします
お問い合わせフォーム